Inschrijfformulier Bedrijfslidmaatschap

Naam van de organisatie *

Postadres van de organisatie *

Postcode van de organisatie *

Plaats van de organisatie *

Factuuradres *

Voornaam contactpersoon *

Voorletters contactpersoon

Achternaam contactpersoon *

Geboortedatum *

Geslacht contactpersoon

Man

Vrouw

E-mailadres *

E-mailadres2

Telefoonnummer *

Telefoonnummer mobiel

Functie *

Kies uw lidmaatschap *

U wordt bronzen bedrijfslid van NEDICTOR en betaalt € 1000

U wordt zilveren bedrijfslid van NEDICTOR en betaalt € 2500

U wordt gouden bedrijfslid van NEDICTOR en betaalt € 5000

U wordt Platinum bedrijfslid van NEDICTOR en betaalt € 7500

Andere opties (NEDICTOR) neemt contact op

Opmerkingen

Hoeveel is 4 maal vier?